Kamis, 29 Januari 2015

format pengkajian maternitas

3D softPENGKAJIAN ANTENATAL

 

Nama mahasiswa        :
A.    ANAMNESA
Tanggal masuk RS            :                                Jam         :
Tanggal pengkajian           :                                Jam         :
Tempat Praktek                 :

I.        Identitas Klien
Nama                     :
Umur                     :                           
No. RM                 :                           
Pendidikan                       :
Suku                      :
Agama                   :
Pekerjaan               :
Alamat                  :
Diagnosa               :

Identitas Penanggung Jawab
Nama                     :                           
Umur                     :                        
Pendidikan                       :
Suku                      :
Agama                   :
Pekerjaan               :
Alamat                  :
Hubungan dengan klien :





II.     Integritas ego, Persepsi dan Harapan klien sehubungan dengan kehamilan

1.       Mengapa ibu datang ke klinik ?..............................................................................

2.       Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Bila Ya, Bagaimana...............................................................................................

3.       Perasaan klien/suami tentang kehamilan :..............................................................

4.       Melaporkan faktor stress :
Masalah keuangan.............................................................................................
Gaya hidup........................................................................................................
Perubahan terakhir.............................................................................................

5.       Cara mengatasi stress :............................................................................................

6.       Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan :......................................

7.       Ibu tinggal dengan siapa :........................................................................................

8.       Status emosional :....................................................................................................

9.       Respon psikologis yang teramati ;...........................................................................

10.   Siapa orang yang terpenting bagi ibu:.....................................................................

11.   Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?
Ya :...........................................................................................................................
Tidak :......................................................................................................................

12.   Rencana melahirkan dimana ?.................................................................................

13.   Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?...........................................
Bila tidak, mengapa..................................................................................................

III.   Kebutuhan Dasar Khusus
v  Aktivitas / Istirahat
1.       Aktivitas/Hobi kebiasaan :.................................................................................

2.       Pembatasan karena kehamilan / kondisi :..........................................................

3.       Aktivitas kehidupan sehari-hari : Mandi/tergantung (uraikan)..........................

4.       Penampilan umum:
-          cara berpakaian.......................................................................................
-          kebiasaan pribadi....................................................................................
-          Bau badan...............................................................................................
-          Bau mulut...............................................................................................
-          kondisi kulit kepala.................................................................................
-          adanya kutu.............................................................................................

5.       Adakah gangguan untuk istirahat-tidur selama kehamilan ?
Tidak :................................................................................................................
Bila Ya, Jelaskan................................................................................................

6.       Pengkajian neuromuskular :
-                     Massa / Tonus otot :......................................................................................
-                     Postur :..........................................................................................................
-                     Tremor :........................................................................................................
-                     Rentang Pergerakan Sendi............................................................................
-        Kekuatan otot :..............................................................................................
-        Deformitas :...................................................................................................

v  Sirkulasi
1.       Riwayat :
-                     Peningkatan TD :............................................................................................
-                     Masalah jantung :............................................................................................
-                     Edema pergelangan kaki:...............................................................................
-                     Flebitis :..........................................................................................................
-                     Penyembuhan lambat :....................................................................................

2.       Tekanan Darah (Kanan & Kiri) :
-       Berdiri.............................................................................................................
-       Duduk.............................................................................................................
-       Berbaring........................................................................................................

3.       Nadi perifer :
-       Radialis...........................................................................................................
-       Dorsalis...........................................................................................................

4.       Pemeriksaan Jantung
-       Inspeksi...........................................................................................................
-       Palpasi.............................................................................................................
-       Perkusi.............................................................................................................
-       Auskultasi........................................................................................................

5.       Ekstremitas atas dan bawah...................................................................................
-  akral.....................................................................................................................
-  warna..................................................................................................................
-  Pengisian kapiler................................................................................................
-  tanda homan.......................................................................................................
-  Varises................................................................................................................
-  kuku (abnormalitas)............................................................................................
-  Edema.................................................................................................................
-  kebas...................................................................................................................
-  kesemutan...........................................................................................................

6.       Warna/sianosis :
-  seluruhnya tubuh....................................................................................................
-  periorbital................................................................................................................
-  sirkumoral...............................................................................................................
-  dasar kuku...............................................................................................................
-  sklera.......................................................................................................................
-  konjungtiva.............................................................................................................

v  Eliminasi
1.       Pola BAB :.................................................................................................................
-  Penggunaan laksatif...............................................................................................
-  Defekasi terakhir....................................................................................................
-  Karakter feces........................................................................................................
-  perdarahan..............................................................................................................
-  Hemoroid...............................................................................................................
Diare.....................................................................................................................
2.       Pola berkemih/ BAK :
-    frekuensi/jumlah urin...........................................................................................
-    Retensi :................................................................................................................
-    Karakter urine.......................................................................................................
-    nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih.................................................................
-    Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih..............................................................
-    Penggunaan diuretik.............................................................................................

3.        Abdomen
-    Inspeksi................................................................................................................
-    Auskultasi............................................................................................................
-    Perkusi.................................................................................................................
-    Palpasi..................................................................................................................

4.       Urinalisis
-    Albuminuria..........................................................................................................
-    Glikosuria.............................................................................................................
-    Darah samar..........................................................................................................
-    Darah samar feses.................................................................................................

v  Makanan/Cairan
1.       Diet kebiasaan
-           Jenis:..............................................................................................................
-           Jumlah makanan............................................................................................
-          Masukan (makanan/minuman) terakhir..........................................................
-          pola diet..........................................................................................................
-          kehilangan nafsu makan.................................................................................
-          mual/muntah...................................................................................................
-          Panas pada perut/salah cerna............Disebabkan oleh/dikurangi oleh...........
-          Alergi/Intoleransi makanan............................................................................

2.       Masalah mengunyah/menelan....................................................................................

3.       Berat Badan :...................
-          Berat badan saat ini........................................................................................
-          Berat badan sebelum hamil............................................................................
-          Penambahan/penurunan.................................................................................

4.       Tinggi badan..............................................................................................................

5.       Bentuk tubuh.............................................................................................................

6.       Turgor kulit................................................................................................................
       kelembaban/kekeringan membran mukosa...............................................................

7.       Pembesaran tiroid :....................................................................................................

8.       Skrining diabetik : ....................................................................................................

9.       Hb/Ht (anemia) :.......................................................................................................

.

.
v  Neurosensori
1.       Serangan pingsan:............................................................................................

2.       Sakit Kepala / pusing :.....................................................................................
-          Lokasi...................................................................................................
-          frekuensi...............................................................................................

3.       Stroke (efek residu) :........................................................................................

4.       Kejang :...............................Cara pengontrolan :............................................

5.       Mata
-          kehilangan penglihatan.........................................................................
-          pemeriksaan terakhir.............................................................................
-          glaukoma...............................................................................................
-          katarak..................................................................................................
-          kacamata.............................................kontak......................................

6.       Telinga
-           Kehilangan pendengaran..........................................................................
-          pemeriksaan terakhir.................................................................................
-          alat bantu dengar.......................................................................................

7.       Hidung
-           Epistaksis :...............................................................................................
-          Indera penciuman :...................................................................................
-          Pembesaran polip......................................................................................

8.       Status mental :
-          Menarik diri.............................................................................................
-          Letargi......................................................................................................
-          Berorientasi/disorientasi (diuraikan)........................................................

9.       Pola/kerusakan bicara biasanya :.........................................................................

v  Nyeri Ketidaknyamanan
1.       Paliatif/ pencetus :..............................................................................................

2.       Quality  :.............................................................................................................

3.       Regio/area :.........................................................................................................

4.       Skala/Intensitas (0-10 pada 10 paling berat).......................................................

5.       Time :..................................................................................................................

6.       Wajah meringis :................................................................................................

v  Pernapasan
1.      Dispnea :............................................................................................................

2.      Batuk/hemoptisis............................karakteristik sputum...................................

3.      Riwayat :
-          bronkitis..................................................................................................
-          asma........................................................................................................
-          TBC........................................................................................................
-          Emfisema................................................................................................
-          pneumonia berulang...............................................................................

4.      Perokok:.............Pak/hari :............selama(tahun)...............................................

5.      penggunaan alat bantu pernapasan:........................oksigen................................

6.      pemeriksaan thorak ( paru-paru)
-          inspeksi..................................................................................................
-          palpasi...................................................................................................
-          perkusi...................................................................................................
-          auskultasi...............................................................................................

7.      Hasil rontgen dada :............................................................................................

v  Keamanan
1.      Alergi/sensitivitas :.....................reaksi..............................................................

2.      Riwayat penyakit hubungan kelamin/infeksi ginekologis (tanggal/jenis)....................................................................................................
perilaku resiko tinggi...................................................................................

3.      Riwayat cedera kecelakaan :
-          fraktur/dislokasi...................................................................................
-          penyakit fisik...........................................................................................
-          artritis/sendi tidak stabil......................................................................
-          masalah punggung...................................................................................

4.      Kerusakan penglihata/pendengaran....................................................................

5.      Parestesia/paralisis................................................................................................

6.      Janin :
-          frekuensi jantung...................................................................................
-          lokasi......................................................................................................
-          metode auskultasi...................................................................................
-          berat badan dasar...................................................................................
-          perkiraan gestasi.....................................................................................
-          gerakan...................................................................................................
-          ballotemen..............................................................................................

7.      Maternal skrining :.............................................................................................

v  Seksualitas (Komponen interaksi sosial)
1.      masalah seksual :...............................................................................................

2.      Menarche :....................lamanya siklus.......................durasi.............................

3.      Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT)...........................jumlah...................

4.      Keyakinan klien tentang kapan terjadi konsepsi :.............................................

5.      Perkiraan tanggal kelahiran :..............................................................................

6.      Praktik pemeriksaan payudara sendiri (Y/T) :...................................................

7.      PAP Smear terakhir :.........................hasil.........................................................

8.      Metode kontrasepsi terbaru :...........................................................................

9.      Status obstetrik :
*      Pemeriksaan luar : TFU.............. cm
       Lingk.Perut...............cm
       Let. anak......................His :.......................BJA..................................
       Hal lain.......................................................................
*      Pemeriksaan dalam (jika perlu) :........................................
*      Pemeriksaan panggul (jika perlu) :.....................................
Ukuran panggul luar :
Dist spin..........., Dist Crist..........., Dist tub..............Lingkar panggul...........................................
Ukuran panggul dalam :
Promont................ Cd................cm, CV.....................cm
10.  Riwayat Kehamilan/Persalinan yang lalu :
No.
Urut
Perka-winan
No.
Keadaan kehamilan, persalinan, keguguran, mulai haid, kehamilan ektopik, nifas dll
Tgl.Lahir&penolong
Lahir hidup
Keadaan anak(BB, JK, jika mati pada umur)










11.  Komplikasi..........................................................................................................

12.  Prognosis untuk melahirkan................................................................................

13.  Pemeriksaan payudara...........................puting...................................................

14.  Tes kehamilan............................Tes serologi (tanggal)......................................

v  Interaksi sosial
1.      Status perkawinan......................................berapa tahun...................................... 
peran dalam struktur keluarga...............................................................................

2.      Keluarga besar :............................orang pendukung lain.....................................
Frekuensi kontak sosial........................................................................................
3.      Masalah/stress :.....................................perilaku koping......................................

4.      Rencana untuk periode intra/pascanatal...............................................................

5.      Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat/keluarga..........................

6.      Pola interaksi keluarga (perilaku)........................................................................
v  Penyuluhan/pembelajaran
1.      Latar belakang etnik/budaya :..........................................................................
keyakinan kesehatan/praktik khusus (termasuk faktor religius).............................................................................................................

2.      Faktor-faktor resiko keluarga (menandakan hubungan) :......penyakitdiabetes....TBC........hipertensi.......epilepsi......penyakit jantung...........stroke..........penyakit ginjal........kanker.......kelainan darah........penyakit mental........masalah genetik (kongenital)....kelahiran sesaria.......kelahiran multiple..........................................................................

3.      Obat yang diresepkan : Obat..........................................................................
Dosis................waktu..................penggunaan teratur............tujuan...............
4.      Obat yang tidak diresepkan : obat bebas.................obat jalanan.................
penggunaan alkohol (jumlah/frekuansi).........................tembakau....................

5.      Keluhan/gejala penyerta dari kehamilan...........................................................
Efek pada gaya hidup..........................adaptasi yang dibuat............................
6.      Penyakit yang relevan dan/atau perawatan di rumah sakit/pembedahan :.................................................................
7.      Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan saat hamil……………………………




















3D softPENGKAJIAN INTRANATAL

 

Tanggal masuk RS      :                                               Jam      :
Tanggal pengkajian     :                                               Jam      :
Tempat Praktek           :

DATA UMUM
Identitas Klien
Nama klien                  :                                              
Umur                           :                                              
Agama                         :                                              
Pekerjaan                     :                                  
Pendidikan                  :                                              
Alamat                                    :
Suku bangsa                :
Diagnosa                     :

Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami                :
Umur                           :                                  
Agama                         :                                              
Pekerjaan                     :          
Pendidikan                  :                                  

ANAMNESA DATA SUBJEKTIF
1.      Alasan Masuk RS :……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.      Haid :        Menarrrche…………….……….siklus………………………….
Lamanya haid…………..……….banyaknya……………………
Dysmenore………………..……..haid terakhir………………….
3.       Perkawinan……………kali, dengan suami sekarang…………tahun

4.      Riwayat kehamilan dan persalinan dan nifas yang lalu
No
G/P/A
BBL
Cara Lahir
Penolong
L/P
Umur
H/M
Nifas
Laktasi













5.      Tindakan operasi yang pernah dilakukan :…………………………….........................
6.      Kehamilan sekarang :
·         Haid terakhir/HPHT…..............…….................................................................
·         Taksiran persalinan/HPL……..................…......................................................
·         Status obstetrikus : G       /P          /A
·         Mengikuti tes prenatal :.........................................................................................
·         Kehamilan sekarang direncanakan atau tidak :...................................................
·         Pengawasan kehamilan : Ya / Tidak
·         Bila ya, dimana dan berapa kali :………….…………………………
·         Masalah kehamilan sekarang (Trimester I, II, III) :
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
·         Rencana KB ……………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………..

·         Pelajaran yang diinginkan sekarang (relaksasi, pernafasan, perawatan payudara) :
…………………………………………………………………………………….
·         Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
7.      Riwayat kehamilan sampai sekarang :………
·         Obat-obatan :
·         Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):
…………………………………………………………………………….
·         Nutrisi / Cairan, Diit khusus :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
·         Frekuensi BAK/BAB (Trimester I, II, III) :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
·         Kebiasaan waktu tidur (Trimester I, II, III) :
………….…..…………………………......................................................
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
8.      Data Psikososial :
  • Penghasilan keluarga setiap bulan:…………………………………………..
  • Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :……………………………..
  • Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :……………………………………
  • Respon sibling terhadap kehamilannya sekarang :……………………………….



ANAMNESA DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik
      Keadaan umum :   
      Kesadaran  :                                              GCS: …. (E :  , M:      , V:      )
Tanda Vital : TD :…….....N :…......…T :…......…..RR :………………………..
Antropometri
·         TB :……………………………………………………………….
·         LLA :………………………………………………………………
·         BB saat hamil :…………………………………………………
·         BB sebelum hamil…………………………………………………
·         Peningkatan BB saat hamil………………………………………….

Status gizi :

·         IMT :


Head to toe :
a.       Kepala

b.      Mata

c.       Hidung

d.      Telinga

e.       Mulut

f.       Leher




g.      Thorax, bentuk :
1)      Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
2)      Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
h.       Pemeriksaan payudara :

i.        Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Percusi:
Palpasi:
ü  Leopold I :
ü  Leopold II :
ü  Leopold III :
ü  Leopold IV :
j.        Genetalia :

k.      Anus :

l.        Ekstremitas
Atas :

Bawah :


Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :


Keterangan :
     0 : otot paralisis total
     1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
     2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
     3 : gerakan normal menentang gravitasi
     4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
      5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh


m.    Integumen :


PEMERIKSAAN PENUNJANG
            Pemeriksaan Laboratorium. Tanggal :
No
Pemeriksaan
Nilai (Satuan)

Nilai Normal
Interpretasi










        
         Pemeriksaan USG, Tanggal :

         Pemeriksaan Radiologi, Tanggal :


LAPORAN PERSALINAN
1.      Proses Persalinan, tanggal…………………………………………………………………
2.      Bimbingan pada klien
Kala I :
  • Mulai  persalinan : tanggal :………………… jam :…………..
  • Tanda dan gejala :………………………………………………
  • Tanda-tanda vital :………………………………………………
  • Lama kala 1 :……......... jam …………menit
  • Keadaan psikososial :…………………………………………..
  • Kebutuhan khusus klien :……………………………………..
  • Tindakan :……………………………………………………….
  • Pengobatan :…………………………………………………..
  • Observasi kemajuan persalinan :…………………………………..

Tgl
Jam
KU dan      Vital Sign
HIS
DJJ
Keterangan (Px. VT)
Pengeluaran pervagina
















Kala II :
·                                                      Kala II mulai : tanggal :…………...... jam : …………….............
·                                                      Lama kala II :……….. jam……...menit
·                                                      Tanda gejala :……………………………................................
·                                                      Jelaskan upaya meneran :.................................
·                                                      keadaan psikososial :………………………...........................
·                                                      Pemeriksaan Uterus sebelum lahirnya janin (Kontraksi Uterus dan TFU :............
·                                                      Tindakan :.....................................................
·                                                      Catatan Kelahiran :............................
-       Bayi lahir tanggal/jam :...........................
-       Jenis kelamin :.............................................
-       Nilai APGAR SCORE :...............................
-       BB / PB / LK bayi :………..gram ……………….cm…………………cm
-       Kaput Suksedaneum (        ) Chepalhematom (         )
-       Anus : berlobang / tertutup
·                                                      Perineum : (       ) utuh...........(       ) episiotomi..............(        ) ruptur........
·                                                      Bonding ibu dan bayi :.......................
·                                                      Tanda-tanda vital :...................................
·                                                      Pengobatan :..........................
·                                                      Jumlah Perdarahan :....................................................




Kala III :
  • Kala III mulai : tanggal…………………jam…………….
  • Lamanya kala III :…………………………………..
  • Pemeriksaan uterus sebelum lahirnya plasenta (Kontraksi uterus dan TFU) :…………………………...
  • Tanda dan gejala lepasnya plasenta :………………………………………
  • Keadaan psikososial ibu :……………………………………..
  • Kebutuhan khusus klien :……………………………………….
  • Tindakan :…………………………………………………
  • Keadaan plasenta :…………………………………………
  • Pengobatan :……………………………………………………..
  • Jumlah perdarahan :.................................


Kala IV :
·                     Kala IV mulai : Tanggal :………………………Jam :……………………………….
·                     Tanda-tanda vital :………………………………………………
·                     Keadaan uterus (Kontraksi uterus dan TFU) :………………………………………
·                     Perdarahan :……………………………………………………
·                     Bonding ibu dan bayi :…………………………………………
·                     Tindakan :……………………………………………………….
·                     Pemantauan Kala IV :

Tgl
Jam
KU dan      Vital Sign
TFU
Kontraksi Uterus
Kandung Kemih
Pengeluaran pervagina



















3D softPENGKAJIAN POST PARTUM

 

Tanggal Pengkajian     :                                                           Jam :
Tanggal Masuk RS      :                                                           Jam :
Tempat Praktek           :

ANAMNESA
I.       Identitas Klien
Nama                     :                                   Suku                :
Umur                     :                                   Agama             :
No. Reg                 :                                   Pekerjaan         :
Pendidikan                        :
Alamat                  :
Tgl Pengkajian      :
II.    Identitas Penanggung Jawab
Nama                     :                                   Suku                :
Umur                     :                                   Agama             :
Pendidikan                        :                                   Pekerjaan         :
Alamat                  :
Hubungan dengan klien :
III. Riwayat Kesehatan Saat ini
1.      Keluhan utama
………………………..........................................................................................................................................................................................................................................................
2.      Riwayat kesehatan sekarang
…………………………………………..……………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................
3.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
a.       Riwayat Kehamilan
1.      Trimester I ............................................................................................................... .....................................................................................................................
2.      Trimester II..................................................................................................... ....................................................................................................................
3.      Trimester III .............................................................................................................. ....................................................................................................................
4.      HPHT :
5.      HPL :
b.      Riwayat Persalinan
1.      Kala I
........................................................................................................................................................................................................................................................................
2.      Kala II
........................................................................................................................................................................................................................................................................
3.      Kala III
........................................................................................................................................................................................................................................................................
4.      Kala IV...................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c.       Riwayat Nifas
1.      Kondisi klien 2 jam post partum sampai saat ini
......................................................................................................................................................................................................................................................................
2.      Laktasi
......................................................................................................................................................................................................................................................................
3.      Tanda-tanda vital
..................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu
1.      Riwayat Penyakit (keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.      Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram 3 generasi



Keterangan :


3.      Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas dahulu
No
G/P/A
BBL
Cara Lahir
Penolong
L/P
Umur
H/M
Nifas
Laktasi













4.      Riwayat Obstetri dahulu…………………………………………...................................
a)      Riwayat haid
Menarrche :
Siklus        :
Lamanya   :
Jumlah       :
Dysmenore :
b)      Riwayat perkawinan
Perkawinan .............kali
Lama pernikahan ................tahun
Umur pertama kali menikah suami ................ tahun
Umur pertama kali menikah istri ................... tahun
c)      Riwayat KB:…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
V.    Kebutuhan Dasar Khusus
Ø  Aktivitas/Istirahat
1.      Aktivitas tidur sebelum awitan persalinan…………………......................................
2.      Lama Persalinan………………………………………………....................................
3.      Status Mental (mis : euphoria, menarik diri, letargi)
.............................................……………………………………………………......
ADL
0
1
2
3
4
Keterangan
Makan / minum
Toileting
Berpakaian/berdandan
Mobilisasi
Mandi





0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain denganalat
4 : tergantung total

Ø  Sirkulasi
1.      TD :………….Nadi :………………
2.      Ekstremitas :Suhu………...…Warna……............…..Tanda Homan.............................
3.      Kehilangan darah selama proses persalinan :……………….....................................
Ø  Eliminasi
1.      Waktu terakhir berkemih :……………………………………......................................
2.      Defekasi terakhir :……………………………………………...................................
3.      Adanya hemoroid :……………………………………………...................................
4.      Palpasi kandung kemih :…………………………………….....................................
5.      Adanya kateter :…………………….warna urin……………........................................
6.      Bising Usus :…………………………………………………......................................
Ø  Nutrisi
Jenis makanan / Diit
Makanan 24 jam terakhir

Mual / muntah
Alergi makanan





Cairan
Intake


Output


IWL


Kebutuhan cairan


Ø  Neurosensori
1.      Sensasi ekstremitas bawah :…………………………………........................................
2.      Gerakan ekstremitas bawah :…………………………………...................................
3.      Reflek tendon dalam :………………………………………........................................
Ø  Nyeri/Ketidaknyamanan
1.      Paliatif/ pencetus :........................................................................................................

2.      Quality  :.......................................................................................................................

3.      Regio/area :...................................................................................................................

4.      Skala/Intensitas (0-10, pada 10 paling berat) :.............................................................

5.      Time :............................................................................................................................

6.      Ekspresi Wajah :...........................................................................................................

Ø  Keamanan
1.      Waktu Rentang gerak :……………………………………….......................................
2.      Masalah/tindakan pengobatan obstetric intra partum……….........................................
3.      Transfusi darah :………………………………………………………………………
Ø  Seksualitas…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Ø  Integritas Ego,Interaksi Sosial, dan spiritual
1.      Ekspresi perasaan :……………………………………………...................................
2.      Realitas pengalaman persalinan/kelahiran  dibandingkan dengan harapan tentang diri sendiri…………………………............................................................................
3.      Reaksi Emosional :………………………………………….....................................
Penerimaan terhadap bayi :…………………………………....................................
Konsep diri:…………………………………………………....................................
Penerimaan Keluarga :………………………………………........................................
4.      Pola interaksi dan komunikasi :......................................................................................
Ø  Penyuluhan/Pembelajaran
1.      Pilihan pemberian makan bayi……………………………….....................................
2.      Respon terhadap interaksi pemberian makan awal :………….......................................
3.      Imunisasi :……………………………………………………...................................
4.      Perawatan bayi………………………………………………...................................
5.      Perawatan kebersihan diri :………………………………….......................................
6.      Keluarga berencana :…………………………………………...................................

VI. PemeriksaanFisik
1.      Umum
a.    Keadaan umum :   
b.    Kesadaran  :                                                GCS: …. (E :  , M:      , V:      )
c.    Tanda-tanda vital :Nadi  :           RR  :                     S :                TD  :

d.   Antropometri :        Tinggi badan :                         Berat badan :
e.    Status gizi :
                 
2.      Head to toe
a.    Kepala :

b.    Mata :

c.    Hidung :

d.   Telinga :

e.    Mulut :

f.     Leher :

g.    Thorax, bentuk :
1)                     Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
2)                     Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
h.      Pemeriksaan payudara
Inspeksi:
Palpasi:
i.      Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Percusi:
Palpasi:
j.      Genetalia
Vulva:
Perineum:
Vagina:
Anus:
Urethra:
k.    Ekstremitas
Atas :

Bawah :

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :


Keterangan :
     0 : otot paralisis total
     1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
     2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
     3 : gerakan normal menentang gravitasi
     4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
      5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
     

l.      Integumen :



VII.    Terapi
Tanggal :
No
Jenis
Dosis
Melalui
Indikasi






VIII. Pemeriksaan Penunjang
-          Hasil Uji Laboratorium, Tanggal :
No
Pemeriksaan
Nilai (Satuan)

Nilai Normal
Interpretasi












-          X-Ray
         -      USG :

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR


Mahasiswa                        :…………………………….           
Tanggal / jam pengkajian :……………..........................            
Rumah sakit                     : ………………………….....
Nama Ayah dan Ibu         : …………………………….

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU


Tahun lahir
L/P
BB lahir
Keadaan bayi
Komplikasi
Jenis persalinan
Tempat lahir
Ket












STATUS KEHAMILAN IBU

G……………….P…………….A…………….
Usia kehamilan            :……………….
Pemeriksaan antenatal :………………..
Presentasi bayi             :……………….
Komplikasi antenatal   : ……………….

RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB :……/…….                    Persalinan di :………………….
Keadaan umum ibu  :………… Tanda vital    :………………….
Jenis persalinan       :…………Proses persalin :kala I…………….jam
Indikasi                     :…………..Kala II ………….jam
Komplikasi persalinan ibu :……Fetus …...kondisi ketuban ………Lamanya ketuban pecah     : ………………………………

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal :……………….. jam :………jenis kelamin :……....
Kelahiran : tunggal / gemeli

NILAI APGAR

Tanda
0
1
2
Jumlah
Frekuensi jantung

Usaha nafas

Tonus otot

Reflek


Warna kulit



0 tidak ada


0 tidak ada

0 lumpuh

0 tidak bereaksi


0 biru  / pucat
0 < 100


0 lambat

0 ekstremitas fleksi sedikit

0 gerakan sedikit

0 tubuh kemerahan tangan dan kaki biru
0 > 100


0 menangis kuat

0 gerakan aktif

0 reaksi melawan


0 kemerahan


Ket : Penilaian menit ke-1 :  
                     Penilaian menit ke-5:
                     Penilaian menit ke 10 :  
      Tindakan resusitasi :………….
      Plasenta :
  • Berat       : ………….
  • Ukuran    : …………
  • Kelainan : ………….

      Tali pusat :
  • Panjang                           :………………
  • Jumlah pembuluh darah  :………………
  • Kelainan                          : ……………..


PENGKAJIAN FISIK :
Umur :………………..hari :………………… jam: ………………
Berat badan :………………
Panjang badan :……………
Suhu : …………………….

      KEPALA

      Bentuk                (    ) bulat

                                 (    ) lain-lain :
      Kepala                (    ) molding
                                 (    ) kaput
                                 (    ) cephal hematom
      Ubun-ubun       : Besar :…………
                                 Kecil : …………
                                 Sutura :………..
      Mata                : posisi ……….
                               (   ) kotoran
                               (   ) perdarahan
      Telinga            : posisi ………….
                                Bentuk ………….
                                (    ) lubang telinga
                                (    ) keluaran
      Mulut             : (   ) simetris
                               (   ) palatum mole
                               (   ) gigi
        Hidung         : (   ) lubang hidung
                               (   ) keluaran
                               (   ) pernafasan cuping hidung
                               (   ) pergerakan leher
       Leher              (   ) pergerakan leher
       TUBUH
        Warna            (   ) pink
                               (   ) pucat
                               (   ) sianosis
                               (   ) kuning
        Pergerakan     (   ) aktif
                               (   ) kurang

        Dada               (   ) asimetris
                               (   ) retraksi
                               (   ) sesak
        PUNGGUNG
        Keadaan punggung                   (   ) asimetris
                                                          (   ) pilonidal dimple
        Fleksibilitas tulang punggung   (   ) kelainan
        GENETALIA
        Laki-laki :              (    ) hypospdius
                                       (    ) epispadius
                        Testis      : …………………
        Perempuan : labia minora (   ) menonjol            
                                                  (   ) tertutup labia mayora
                                                  keluaran :……………..
                            Anus              kelainan :…………….
         EKSTREMITAS
         Jari tangan                       : (    ) kelainan
         Jari kaki                           :(    ) kelainan
         Pergerakan                       :(    ) tidak aktif
                                                 : (    ) asimetris
                                                 : (    ) tremor
                                                 : (    ) rotasi paha
         Nadi                                   brachial :……………
                                                    Femoral :……………
        Garis telapak kaki            :……………………
        Posisi                                : Kaki ………………
                                                    Tangan………………



       STATUS NEUROLOGI
       Reflek          : (    ) tendon
                              (    ) moro
                              (    ) rotting
                              (    ) menghisap
                              (    ) babinski
                              (    ) menggenggam
                              (    ) menangis
                             (    ) berjalan
                              (   ) tonus
                              (   ) leher 
       JANTUNG dan PARU   
       Bunyi nafas               (   ) ngorok
                                        (   ) lain-lain
       Pernafasan……………………   x/mnt              
       Denyut jantung :………………..x/mnt
       Perut                          (   ) lembek
                                         (   ) kembung
                                        (    ) benjolan
      Lanugo : bising usus ………….x/mnt
      Vernix :…………
      Mekonium :…………….
      NUTRISI
      Jenis makanan  : (    )ASI
                                 (    )PASI
                                 (    )lain-lain
      ELIMINASI
      BAB pertama : tanggal ……………jam…………
      BAK pertama : tanggal …………… jam………..


      TULANG
      Lingkar kepala…………..……..cm
      Lingkar dada……………………cm
      Lingkaran perut………………..cm
      Data lain yang menunjang ( lab,psikososial, dll )

     
























PENGKAJIAN KLIEN DALAM PELAYANAN KB

Nama Mahasiswa :………………………..NIM :………………………
Tempat Praktek / Ruang :………………………………………………
Tanggal Pengkajian :…………………………………………………….
----------------------------------------------------------------------------------------
A.    Biodata
1.      Nama               : ……………  Umur               :………
2.      Agama                         :……   Pendidikan      :………
3.      Pekerjaan         :…………..     Suku Bangsa   :…………….
4.      Status Perkawinan :………… Lamanya         :…………….
5.      Nama Suami    :…………..     Umur               :…………….
6.      Agama                         :……   Pendidikan     :…………….
7.      Pekerjaan         :……………   Suku Bangsa   :……………
8.      Alamat                        :…………….

B.     Riwayat Kesehatan
1.      Latar Belakang kunjungan :………………………………………
2.      Yang menemani klien pada saat kunjungan :……………………..
3.      Datang dengan rujukan siapa :……………………………………
4.      Riwayat haid
a.       Menarrche :………….siklus…………..lamanya…………….
b.      Masalah-masalah :……………………………………………
c.       HPHT :………………………………………………………..
5.      Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Dahulu………………..
No
G/P/A
BBL
Cara Lahir
Penolong
L/P
Umur
H/M











6.      Riwayat Menyusui (saat ini)

Menyusui : Ya / Tidak
Usia Anak terkecil :………rencana disapih pada usia anak :…….
Penggunaan PASI :………………………………………………..
7.      Riwayat kontrasepsi yang lalu :…………………………………...
Type yang digunakan :……………………………………………
Kapan menggunakan :…………………………………………….
Tujuan menggunakan :……………………………………………
Masalah-masalah yang terjadi :…………………………………
Berhenti : Ya / Tidak Jika Ya, kapan :……………………………
Rencana KB yang akan digunakan :………………………………
8.      Riwayat Pengobatan / Rokok/ Alkohol
Obat yang pernah/sedang digunakan :…………………………….
Tujuan pengobatan :………………………………………………
Cara pembelian :…………………………………………………..
Ketergantungan dengan rokok : Ya/tidak, banyaknya :….perhari
Ketergantungan dengan alcohol : Ya/Tidak, banyaknya :…perhari
9.      Riwayat kesehatan atau masalah-masalah yang lalu………………...........................................................................
10.  Riwayat kesehatan / penyakit yang sedang dialami saat ini :
Keadaan Umum :………………………………………………….
Status Antripometri :……………………………………………...
Tanda Vital :………………………………………………………
11.  Pengetahuan klien tentang KB : tahu /sedikit tahu/tidak tahu…….
Manfaat KB :……………………………………………………
Cara / alat kontrasepsi :…………………………………………
…………………………………………………………………….
Keunggulan dan kelemahan masing-masing cara :……………….
…………………………………………………………………….
Sarana pelayanan KB :……………………………………………
Indikasi dna kontraindikasi penggunaan masing-masing cara :…..
Kemungkinan efek samping :……………………………………..
Cara /jenis yang dipilih kliend an pasangannya :…………………







           

PENGKAJIAN MENOPAUSE

DATA PRIBADI
Nama klien                : …………………………………
Tanggal lahir / usia   : ………………………………
Alamat                      : ……………………………..
Status perkawinan    : …………………………….
Pendidkan                 : ……………………………..
Pekerjaan                  : ……………………………..
Suku                         : ………………………………
Agama                      : ……………………………..
Usia saat menikah    : ……………………………..
Jumlah anak             : …………terdiri dari ………laki-laki………perempuan……..
RIWAYAT MENSTRUASI
Usia awal menstruasi : …………………..tahun
Siklus menstruasi       : teratur / tidak teratur
  • Lama siklus :……………….hari
  • Lama menstruasi : ………….hari
  • Karakteristik perdarahan : ………………..
  • Premenstruasi sindrom : ………………….
PAP smear : pernah / belum pernah * bila pernah hasilnya :………….
RIWAYAT MENOPAUSE
Usia mulai menopause :…………………tahun
Perdarahan setelah menopouse : pernah/tidak,  jelaskan :………………. 
Perubahan – perubahan setelah menopause 
·         Keringat dingin di malam hari    : ya / tidak ……………….
·         Gangguan tidur                            : ya / tidak ……………
·         Sakit kepala                                 : ya / tidak ……………
·         Gangguan pada saat berhubungan suami istri : ya / tidak ………
·         Mudah marah                               : ya / tidak ……………
·         Mudah tersinggung                      : ya / tidak ……………
·         Mudah lelah                                 : ya / tidak ……………
Upaya yang telah dilakukan klien untuk mengatasi perubahan-perubahan tersebut :
  • Olah raga                                             : ya / tidak :…………
  • Kegel exercises                                   : ya / tidak :…………
  • Rekreasi                                              : ya / tidak :…………
  • Intake kalsium                                     : ya / tidak :…………
  • Menjauhi coffein,alkohol,rokok          : ya / tidak :…………

SARAN DARI PERAWAT :……………………………..






                                                Yogyakarta ,……………………..
                                               
      Pembimbing                                                     Mahasiswa


(……………………..)                                (…………………………)             

















PENGKAJIAN GINEKOLOGY

Tanggal pengkajian     :                                               Nama mahasiswa        :
Jam pengkajian            :                                               NIM                            :
Ruang                          :
                                               
A.    Pengkajian
1.      Identitas/biodata


Nama                    :
Umur                    :
Suku bangsa         :
Agama                  :
Pendidikan           :
Pekerjaan              :
Alamat                 :
No. RM                :
Nama PJ               :
Umur                    :
Suku bangsa         :
Agama                  :
Pendidikan           :
Pekerjaan              :
Alamat



2.      Data subyektif
a.       Keluhan utama

b.      Riwayat dirawat

c.       Riwayat menstruasi
1)      Haid pertama             :
2)      Teratur/tidak teratur   :
3)      Siklus                         :
4)      Lamanya                    :
5)      Banyaknya                 :
6)      Sifat darah                 :
7)      Dismenorrhoe :
d.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No
Umur
UK (mgg)
Sex
Tempat lahir
Komplikasi
Bayi
Nifas
Ibu
Bayi
PB/BB
Keadaan
Laktasi
Keadaan
















e.       Riwayat kehamilan ini
1)      Hari Pertama haid terakhir :
2)      Taksiran persalinan :
3)      Keluhan-keluhan pada trimester I


Keluhan-keluhan pada trimester II


Keluhan-keluhan pada trimester III


4)      Keluhan yang di rasakan (bila ada jelaskan)
-          Kelelahan :
-          Mual/muntah:
-          Nyeri perut :
-          Panas :
-          Sakit kepala :
-          Penglihatan :
-          Nyeri BAK :
-          Gatal pada vagina :
-          Pengeluaran cairan pervaginam :
-          Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
-          Oedema ekstremitas :

5)      Diet/makan
-          Makan sehari-hari:

-          Perubahan makan yang dialami :

6)      Pola eliminasi


7)      Pola aktivitas sehari-hari
a)      Pola istirahat tidur :

b)      Pola kebersihan :

c)      Seksualitas :

d)     Pekerjaan :

8)      Imunisasi :
9)      Kontrasepsi yang pernah digunakan :

f.       Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
-          Jantung            :
-          Ginjal               :
-          Asma/TB paru :
-          Hepatitis          :
-          DM                  :
-          Hipertensi        :
-          Epilepsi            :
g.      Riwayat penyakit keluarga


h.      Riwayat psikososial, sosial, spiritual


3.      Data objektif
     PemeriksaanFisik
·      Umum
a.    Keadaan umum :   
b.    Kesadaran  :                                                       GCS: …. (E :  , M:      , V:      )
c.    Tanda-tanda vital :Nadi  :                   RR  :                     S :                TD  :
d.   Antropometri :               Tinggi badan :                         Berat badan :
e.    Status gizi :
                 

·      Head to toe
Kepala
Inspeksi :
Palpasi : 
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Mulut
Inspeksi :
Palpasi :
Leher
     Inspeksi :
Palpasi :
Thorax, bentuk :
Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
Payudara
Inspeksi:
Palpasi:
Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Percusi:
Palpasi:

Genetalia

Ekstremitas
Atas :

Bawah :

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :


      Keterangan :





Integumen :
IX. Pemeriksaan Penunjang
-          Hasil Uji Laboratorium, Tanggal :
No
Pemeriksaan
Nilai (Satuan)

Nilai Normal
Interpretasi















-          X-Ray



-          USG


X.    Terapi
   Tanggal :
Jenis
Dosis
Melalui
Indikasi