PENGKAJIAN ANTENATAL
Nama mahasiswa :
A. ANAMNESA
Tanggal
masuk RS : Jam :
Tanggal
pengkajian : Jam :
Tempat
Praktek :
I.
Identitas Klien
Nama
:
Umur
:
No.
RM :
Pendidikan :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :
Identitas
Penanggung Jawab
Nama
:
Umur
:
Pendidikan :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat
:
Hubungan
dengan klien :
II.
Integritas ego,
Persepsi dan Harapan klien sehubungan dengan kehamilan
1.
Mengapa ibu datang
ke klinik ?..............................................................................
2.
Apakah kehamilan
ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Bila Ya, Bagaimana...............................................................................................
3.
Perasaan
klien/suami tentang kehamilan :..............................................................
4.
Melaporkan faktor
stress :
Masalah
keuangan.............................................................................................Gaya
hidup........................................................................................................Perubahan
terakhir.............................................................................................
5.
Cara mengatasi stress
:............................................................................................
6.
Harapan apa yang
ibu inginkan selama masa kehamilan :......................................
7.
Ibu tinggal dengan
siapa :........................................................................................
8.
Status emosional
:....................................................................................................
9.
Respon psikologis
yang teramati ;...........................................................................
10. Siapa orang yang terpenting bagi ibu:.....................................................................
11.
Apakah suami (orang
terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?
Ya
:...........................................................................................................................
Tidak
:......................................................................................................................
12.
Rencana melahirkan
dimana ?.................................................................................
13.
Apakah ibu
merencanakan untuk menyusui bayinya ?...........................................
Bila tidak,
mengapa..................................................................................................
III.
Kebutuhan Dasar Khusus
v
Aktivitas /
Istirahat
1.
Aktivitas/Hobi kebiasaan
:.................................................................................
2.
Pembatasan karena
kehamilan / kondisi :..........................................................
3.
Aktivitas kehidupan
sehari-hari : Mandi/tergantung (uraikan)..........................
4.
Penampilan umum:
-
cara
berpakaian.......................................................................................
-
kebiasaan
pribadi....................................................................................
-
Bau badan...............................................................................................
-
Bau
mulut...............................................................................................
-
kondisi kulit
kepala.................................................................................
-
adanya kutu.............................................................................................
5.
Adakah gangguan
untuk istirahat-tidur selama kehamilan ?
Tidak
:................................................................................................................
Bila Ya, Jelaskan................................................................................................
6.
Pengkajian
neuromuskular :
-
Massa / Tonus otot
:......................................................................................
-
Postur
:..........................................................................................................
-
Tremor
:........................................................................................................
-
Rentang Pergerakan
Sendi............................................................................
-
Kekuatan otot
:..............................................................................................
-
Deformitas
:...................................................................................................
v Sirkulasi
1.
Riwayat :
-
Peningkatan TD
:............................................................................................
-
Masalah jantung
:............................................................................................
-
Edema pergelangan
kaki:...............................................................................
-
Flebitis
:..........................................................................................................
-
Penyembuhan lambat
:....................................................................................
2.
Tekanan Darah (Kanan
& Kiri) :
-
Berdiri.............................................................................................................
-
Duduk.............................................................................................................
-
Berbaring........................................................................................................
3.
Nadi perifer :
-
Radialis...........................................................................................................
-
Dorsalis...........................................................................................................
4.
Pemeriksaan Jantung
-
Inspeksi...........................................................................................................
-
Palpasi.............................................................................................................
-
Perkusi.............................................................................................................
-
Auskultasi........................................................................................................
5. Ekstremitas atas dan
bawah...................................................................................
- akral.....................................................................................................................
- warna..................................................................................................................
- Pengisian
kapiler................................................................................................
- tanda homan.......................................................................................................
- Varises................................................................................................................
- kuku
(abnormalitas)............................................................................................
-
Edema.................................................................................................................
- kebas...................................................................................................................
-
kesemutan...........................................................................................................
6. Warna/sianosis :
- seluruhnya
tubuh....................................................................................................
- periorbital................................................................................................................
- sirkumoral...............................................................................................................
- dasar
kuku...............................................................................................................
- sklera.......................................................................................................................
- konjungtiva.............................................................................................................
v
Eliminasi
1. Pola BAB
:.................................................................................................................
- Penggunaan
laksatif...............................................................................................
- Defekasi terakhir....................................................................................................
- Karakter
feces........................................................................................................
-
perdarahan..............................................................................................................
-
Hemoroid...............................................................................................................
- Diare.....................................................................................................................
2.
Pola berkemih/ BAK
:
-
frekuensi/jumlah
urin...........................................................................................
-
Retensi
:................................................................................................................
-
Karakter
urine.......................................................................................................
-
nyeri/rasa
terbakar/kesulitan berkemih.................................................................
-
Riwayat penyakit
ginjal/kandung kemih..............................................................
-
Penggunaan
diuretik.............................................................................................
3.
Abdomen
-
Inspeksi................................................................................................................
-
Auskultasi............................................................................................................
-
Perkusi.................................................................................................................
-
Palpasi..................................................................................................................
4.
Urinalisis
-
Albuminuria..........................................................................................................
-
Glikosuria.............................................................................................................
-
Darah samar..........................................................................................................
-
Darah samar
feses.................................................................................................
v
Makanan/Cairan
1.
Diet kebiasaan
-
Jenis:..............................................................................................................
-
Jumlah makanan............................................................................................
-
Masukan
(makanan/minuman) terakhir..........................................................
-
pola diet..........................................................................................................
-
kehilangan nafsu
makan.................................................................................
-
mual/muntah...................................................................................................
-
Panas pada
perut/salah cerna............Disebabkan oleh/dikurangi oleh...........
-
Alergi/Intoleransi
makanan............................................................................
2.
Masalah
mengunyah/menelan....................................................................................
3.
Berat Badan
:...................
-
Berat badan saat
ini........................................................................................
-
Berat badan sebelum
hamil............................................................................
-
Penambahan/penurunan.................................................................................
4.
Tinggi
badan..............................................................................................................
5.
Bentuk tubuh.............................................................................................................
6.
Turgor kulit................................................................................................................
kelembaban/kekeringan membran mukosa...............................................................
7.
Pembesaran
tiroid :....................................................................................................
8.
Skrining
diabetik : ....................................................................................................
9. Hb/Ht (anemia) :.......................................................................................................
.
.
v
Neurosensori
1.
Serangan pingsan:............................................................................................
2.
Sakit Kepala /
pusing :.....................................................................................
-
Lokasi...................................................................................................
-
frekuensi...............................................................................................
3.
Stroke (efek
residu) :........................................................................................
4.
Kejang
:...............................Cara pengontrolan :............................................
5.
Mata
-
kehilangan penglihatan.........................................................................
-
pemeriksaan
terakhir.............................................................................
-
glaukoma...............................................................................................
-
katarak..................................................................................................
-
kacamata.............................................kontak......................................
6.
Telinga
-
Kehilangan pendengaran..........................................................................
-
pemeriksaan
terakhir.................................................................................
-
alat bantu
dengar.......................................................................................
7.
Hidung
-
Epistaksis :...............................................................................................
-
Indera penciuman
:...................................................................................
-
Pembesaran
polip......................................................................................
8.
Status mental :
-
Menarik
diri.............................................................................................
-
Letargi......................................................................................................
-
Berorientasi/disorientasi
(diuraikan)........................................................
9.
Pola/kerusakan
bicara biasanya :.........................................................................
v
Nyeri
Ketidaknyamanan
1.
Paliatif/ pencetus
:..............................................................................................
2.
Quality
:.............................................................................................................
3.
Regio/area
:.........................................................................................................
4.
Skala/Intensitas
(0-10 pada 10 paling berat).......................................................
5.
Time :..................................................................................................................
6.
Wajah meringis
:................................................................................................
v Pernapasan
1.
Dispnea :............................................................................................................
2.
Batuk/hemoptisis............................karakteristik
sputum...................................
3.
Riwayat :
-
bronkitis..................................................................................................
-
asma........................................................................................................
-
TBC........................................................................................................
-
Emfisema................................................................................................
-
pneumonia
berulang...............................................................................
4.
Perokok:.............Pak/hari
:............selama(tahun)...............................................
5.
penggunaan alat
bantu pernapasan:........................oksigen................................
6.
pemeriksaan thorak
( paru-paru)
-
inspeksi..................................................................................................
-
palpasi...................................................................................................
-
perkusi...................................................................................................
-
auskultasi...............................................................................................
7.
Hasil rontgen dada
:............................................................................................
v Keamanan
1.
Alergi/sensitivitas
:.....................reaksi..............................................................
2.
Riwayat penyakit
hubungan kelamin/infeksi ginekologis (tanggal/jenis)....................................................................................................
perilaku resiko tinggi...................................................................................
3.
Riwayat cedera
kecelakaan :
-
fraktur/dislokasi...................................................................................
-
penyakit fisik...........................................................................................
-
artritis/sendi
tidak stabil......................................................................
-
masalah
punggung...................................................................................
4.
Kerusakan
penglihata/pendengaran....................................................................
5.
Parestesia/paralisis................................................................................................
6.
Janin :
-
frekuensi
jantung...................................................................................
-
lokasi......................................................................................................
-
metode
auskultasi...................................................................................
-
berat badan
dasar...................................................................................
-
perkiraan
gestasi.....................................................................................
-
gerakan...................................................................................................
-
ballotemen..............................................................................................
7.
Maternal skrining
:.............................................................................................
v
Seksualitas
(Komponen interaksi sosial)
1.
masalah seksual
:...............................................................................................
2.
Menarche :....................lamanya
siklus.......................durasi.............................
3.
Hari pertama
menstruasi terakhir (HPHT)...........................jumlah...................
4.
Keyakinan klien
tentang kapan terjadi konsepsi :.............................................
5.
Perkiraan tanggal
kelahiran :..............................................................................
6.
Praktik pemeriksaan
payudara sendiri (Y/T) :...................................................
7.
PAP Smear terakhir
:.........................hasil.........................................................
8.
Metode kontrasepsi
terbaru :...........................................................................
9.
Status obstetrik :
Pemeriksaan luar :
TFU.............. cm
Lingk.Perut...............cm
Let.
anak......................His :.......................BJA..................................
Hal
lain.......................................................................
Pemeriksaan dalam
(jika perlu) :........................................
Pemeriksaan panggul
(jika perlu) :.....................................
Ukuran panggul luar :
Dist spin..........., Dist Crist..........., Dist
tub..............Lingkar panggul...........................................
Ukuran panggul dalam :
Promont................ Cd................cm,
CV.....................cm
10.
Riwayat
Kehamilan/Persalinan yang lalu :
|
No.
Urut
|
Perka-winan
No.
|
Keadaan kehamilan, persalinan, keguguran, mulai haid,
kehamilan ektopik, nifas dll
|
Tgl.Lahir&penolong
|
Lahir hidup
|
Keadaan anak(BB, JK, jika mati pada umur)
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
Komplikasi..........................................................................................................
12.
Prognosis untuk
melahirkan................................................................................
13.
Pemeriksaan
payudara...........................puting...................................................
14.
Tes
kehamilan............................Tes serologi (tanggal)......................................
v
Interaksi sosial
1.
Status perkawinan......................................berapa
tahun......................................
peran dalam struktur
keluarga...............................................................................
2.
Keluarga besar
:............................orang pendukung lain.....................................
Frekuensi kontak
sosial........................................................................................
3.
Masalah/stress
:.....................................perilaku koping......................................
4.
Rencana untuk
periode intra/pascanatal...............................................................
5.
Komunikasi
verbal/non verbal dengan orang terdekat/keluarga..........................
6.
Pola interaksi
keluarga (perilaku)........................................................................
v
Penyuluhan/pembelajaran
1.
Latar belakang
etnik/budaya :..........................................................................
keyakinan kesehatan/praktik khusus (termasuk faktor
religius).............................................................................................................
2.
Faktor-faktor
resiko keluarga (menandakan hubungan)
:......penyakitdiabetes....TBC........hipertensi.......epilepsi......penyakit
jantung...........stroke..........penyakit ginjal........kanker.......kelainan
darah........penyakit mental........masalah genetik (kongenital)....kelahiran
sesaria.......kelahiran multiple..........................................................................
3.
Obat yang
diresepkan : Obat..........................................................................
Dosis................waktu..................penggunaan
teratur............tujuan...............
4.
Obat yang tidak
diresepkan : obat bebas.................obat jalanan.................
penggunaan alkohol (jumlah/frekuansi).........................tembakau....................
5.
Keluhan/gejala
penyerta dari kehamilan...........................................................
Efek pada gaya hidup..........................adaptasi
yang dibuat............................
6.
Penyakit yang
relevan dan/atau perawatan di rumah sakit/pembedahan :.................................................................
7.
Pendidikan
kesehatan yang dibutuhkan saat hamil……………………………
PENGKAJIAN INTRANATAL
Tanggal masuk RS : Jam :
Tanggal pengkajian : Jam :
Tempat Praktek :
DATA
UMUM
Identitas
Klien
Nama klien :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Suku bangsa :
Diagnosa :
Identitas
Penanggung Jawab
Nama Suami :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
ANAMNESA
DATA SUBJEKTIF
1.
Alasan Masuk RS
:……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.
Haid : Menarrrche…………….……….siklus………………………….
Lamanya
haid…………..……….banyaknya……………………
Dysmenore………………..……..haid
terakhir………………….
3.
Perkawinan……………kali, dengan suami
sekarang…………tahun
4.
Riwayat kehamilan
dan persalinan dan nifas yang lalu
|
No
|
G/P/A
|
BBL
|
Cara
Lahir
|
Penolong
|
L/P
|
Umur
|
H/M
|
Nifas
|
Laktasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
Tindakan operasi
yang pernah dilakukan :…………………………….........................
6.
Kehamilan sekarang
:
·
Haid
terakhir/HPHT…..............…….................................................................
·
Taksiran
persalinan/HPL……..................…......................................................
·
Status obstetrikus
: G /P
/A
·
Mengikuti tes
prenatal :.........................................................................................
·
Kehamilan sekarang
direncanakan atau tidak :...................................................
·
Pengawasan kehamilan
: Ya / Tidak
·
Bila ya, dimana dan
berapa kali :………….…………………………
·
Masalah kehamilan
sekarang (Trimester I, II, III) :
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
·
Rencana KB
……………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………..
·
Pelajaran yang
diinginkan sekarang (relaksasi, pernafasan, perawatan payudara) :
…………………………………………………………………………………….
·
Setelah bayi lahir
siapa yang diharapkan membantu : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
7.
Riwayat kehamilan sampai sekarang :………
·
Obat-obatan :
·
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):
…………………………………………………………………………….
·
Nutrisi / Cairan, Diit khusus :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
·
Frekuensi BAK/BAB (Trimester I, II, III) :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
·
Kebiasaan waktu tidur (Trimester I, II, III) :
………….…..…………………………......................................................
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
8.
Data Psikososial :
- Penghasilan
keluarga setiap bulan:…………………………………………..
- Perasaan
klien terhadap kehamilan sekarang :……………………………..
- Perasaan
suami terhadap kehamilan sekarang :……………………………………
- Respon
sibling terhadap kehamilannya sekarang :……………………………….
ANAMNESA
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan
Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran
: GCS:
…. (E : , M: , V: )
Tanda Vital : TD :…….....N :…......…T :…......…..RR
:………………………..
Antropometri
·
TB :……………………………………………………………….
·
LLA :………………………………………………………………
·
BB saat hamil :…………………………………………………
·
BB sebelum hamil…………………………………………………
·
Peningkatan BB saat
hamil………………………………………….
Status
gizi :
·
IMT :
Head to toe :
a.
Kepala
b.
Mata
c.
Hidung
d.
Telinga
e.
Mulut
f.
Leher
g.
Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
2) Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
h. Pemeriksaan payudara :
i.
Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Percusi:
Palpasi:
ü Leopold I :
ü Leopold II :
ü Leopold III :
ü Leopold IV :
j.
Genetalia :
k.
Anus :
l.
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :
Keterangan :
0
: otot paralisis total
1
: tidak ada gerakan, ada kontraksi
2
: gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3
: gerakan normal menentang gravitasi
4
: gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5
: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
m.
Integumen :
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium. Tanggal :
|
No
|
Pemeriksaan
|
Nilai (Satuan)
|
Nilai Normal
|
Interpretasi
|
|
|
|
|
|
|
Pemeriksaan USG, Tanggal :
Pemeriksaan Radiologi, Tanggal :
LAPORAN PERSALINAN
1.
Proses Persalinan, tanggal…………………………………………………………………
2.
Bimbingan pada klien
Kala I :
- Mulai persalinan : tanggal :………………… jam
:…………..
- Tanda dan gejala
:………………………………………………
- Tanda-tanda vital
:………………………………………………
- Lama kala 1
:……......... jam …………menit
- Keadaan psikososial
:…………………………………………..
- Kebutuhan khusus klien
:……………………………………..
- Tindakan :……………………………………………………….
- Pengobatan :…………………………………………………..
- Observasi kemajuan persalinan
:…………………………………..
|
Tgl
|
Jam
|
KU
dan Vital Sign
|
HIS
|
DJJ
|
Keterangan (Px. VT)
|
Pengeluaran pervagina
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kala II :
·
Kala II mulai :
tanggal :…………...... jam : …………….............
·
Lama kala II :………..
jam……...menit
·
Tanda gejala
:……………………………................................
·
Jelaskan upaya
meneran :.................................
·
keadaan psikososial
:………………………...........................
·
Pemeriksaan
Uterus sebelum lahirnya janin (Kontraksi Uterus dan TFU :............
·
Tindakan
:.....................................................
·
Catatan Kelahiran
:............................
-
Bayi lahir tanggal/jam
:...........................
-
Jenis kelamin
:.............................................
-
Nilai APGAR SCORE
:...............................
-
BB / PB / LK bayi :………..gram ……………….cm…………………cm
-
Kaput Suksedaneum ( ) Chepalhematom ( )
-
Anus : berlobang / tertutup
·
Perineum :
( ) utuh...........( ) episiotomi..............( ) ruptur........
·
Bonding ibu dan
bayi :.......................
·
Tanda-tanda vital
:...................................
·
Pengobatan
:..........................
·
Jumlah Perdarahan
:....................................................
Kala III :
- Kala III
mulai : tanggal…………………jam…………….
- Lamanya
kala III :…………………………………..
- Pemeriksaan
uterus sebelum lahirnya plasenta (Kontraksi
uterus dan TFU) :…………………………...
- Tanda dan
gejala lepasnya plasenta :………………………………………
- Keadaan
psikososial ibu :……………………………………..
- Kebutuhan
khusus klien :……………………………………….
- Tindakan
:…………………………………………………
- Keadaan
plasenta :…………………………………………
- Pengobatan
:……………………………………………………..
- Jumlah perdarahan :.................................
Kala
IV :
·
Kala IV mulai : Tanggal :………………………Jam :……………………………….
·
Tanda-tanda vital :………………………………………………
·
Keadaan uterus (Kontraksi uterus dan
TFU) :………………………………………
·
Perdarahan :……………………………………………………
·
Bonding ibu dan bayi :…………………………………………
·
Tindakan :……………………………………………………….
·
Pemantauan Kala IV :
|
Tgl
|
Jam
|
KU
dan Vital Sign
|
TFU
|
Kontraksi Uterus
|
Kandung Kemih
|
Pengeluaran pervagina
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PENGKAJIAN POST PARTUM
Tanggal
Pengkajian : Jam :
Tanggal
Masuk RS : Jam :
Tempat
Praktek :
ANAMNESA
I.
Identitas
Klien
Nama : Suku :
Umur : Agama :
No. Reg : Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Tgl Pengkajian :
II. Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Suku :
Umur : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
III. Riwayat Kesehatan Saat
ini
1.
Keluhan utama
………………………..........................................................................................................................................................................................................................................................
2.
Riwayat kesehatan
sekarang
…………………………………………..……………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................
3.
Riwayat
Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
a.
Riwayat Kehamilan
1.
Trimester I
...............................................................................................................
.....................................................................................................................
2.
Trimester
II.....................................................................................................
....................................................................................................................
3.
Trimester III
..............................................................................................................
....................................................................................................................
4.
HPHT :
5. HPL :
b.
Riwayat Persalinan
1.
Kala I
........................................................................................................................................................................................................................................................................
2.
Kala II
........................................................................................................................................................................................................................................................................
3.
Kala III
........................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Kala IV...................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c.
Riwayat Nifas
1.
Kondisi klien
2 jam post partum sampai saat ini
......................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Laktasi
......................................................................................................................................................................................................................................................................
3.
Tanda-tanda
vital
..................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Riwayat Kesehatan
Dahulu
1.
Riwayat Penyakit (keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.
Riwayat Kesehatan
Keluarga dan genogram 3 generasi
Keterangan :
3.
Riwayat
kehamilan, persalinan dan Nifas dahulu
|
No
|
G/P/A
|
BBL
|
Cara
Lahir
|
Penolong
|
L/P
|
Umur
|
H/M
|
Nifas
|
Laktasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
Riwayat Obstetri
dahulu…………………………………………...................................
a)
Riwayat haid
Menarrche :
Siklus :
Lamanya :
Jumlah :
Dysmenore :
b)
Riwayat
perkawinan
Perkawinan
.............kali
Lama pernikahan
................tahun
Umur pertama kali menikah
suami ................ tahun
Umur pertama kali menikah
istri ................... tahun
c)
Riwayat KB:…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
V. Kebutuhan Dasar Khusus
Ø Aktivitas/Istirahat
1.
Aktivitas
tidur sebelum awitan persalinan…………………......................................
2.
Lama Persalinan………………………………………………....................................
3.
Status Mental (mis :
euphoria, menarik diri, letargi)
.............................................……………………………………………………......
|
ADL
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Keterangan
|
|
Makan
/ minum
Toileting
Berpakaian/berdandan
Mobilisasi
Mandi
|
|
|
|
|
|
0
: mandiri
1
: dengan alat bantu
2
: dibantu orang lain
3
: dibantu orang lain denganalat
4
: tergantung total
|
Ø Sirkulasi
1.
TD :………….Nadi :………………
2.
Ekstremitas
:Suhu………...…Warna……............…..Tanda
Homan.............................
3. Kehilangan darah selama proses persalinan :……………….....................................
Ø Eliminasi
1.
Waktu terakhir berkemih
:……………………………………......................................
2.
Defekasi terakhir
:……………………………………………...................................
3.
Adanya hemoroid
:……………………………………………...................................
4.
Palpasi kandung kemih
:…………………………………….....................................
5.
Adanya kateter
:…………………….warna urin……………........................................
6.
Bising Usus
:…………………………………………………......................................
Ø Nutrisi
|
Jenis makanan / Diit
Makanan 24 jam terakhir
Mual / muntah
Alergi makanan
|
|
Cairan
|
Intake
|
|
|
Output
|
|
|
IWL
|
|
|
Kebutuhan cairan
|
|
Ø Neurosensori
1.
Sensasi ekstremitas
bawah :…………………………………........................................
2.
Gerakan ekstremitas
bawah :…………………………………...................................
3.
Reflek tendon dalam
:………………………………………........................................
Ø Nyeri/Ketidaknyamanan
1.
Paliatif/ pencetus
:........................................................................................................
2.
Quality :.......................................................................................................................
3.
Regio/area :...................................................................................................................
4.
Skala/Intensitas
(0-10, pada 10 paling berat) :.............................................................
5.
Time :............................................................................................................................
6.
Ekspresi Wajah :...........................................................................................................
Ø Keamanan
1.
Waktu Rentang gerak
:……………………………………….......................................
2.
Masalah/tindakan
pengobatan obstetric intra partum……….........................................
3.
Transfusi darah
:………………………………………………………………………
Ø Seksualitas…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Ø Integritas
Ego,Interaksi Sosial, dan spiritual
1.
Ekspresi perasaan
:……………………………………………...................................
2.
Realitas
pengalaman persalinan/kelahiran
dibandingkan dengan harapan tentang diri sendiri…………………………............................................................................
3.
Reaksi Emosional
:………………………………………….....................................
Penerimaan terhadap bayi :…………………………………....................................
Konsep diri:…………………………………………………....................................
Penerimaan Keluarga :………………………………………........................................
4.
Pola
interaksi dan komunikasi
:......................................................................................
Ø Penyuluhan/Pembelajaran
1.
Pilihan pemberian makan
bayi……………………………….....................................
2.
Respon terhadap
interaksi pemberian makan awal :………….......................................
3.
Imunisasi
:……………………………………………………...................................
4.
Perawatan
bayi………………………………………………...................................
5.
Perawatan kebersihan
diri :………………………………….......................................
6.
Keluarga berencana
:…………………………………………...................................
VI. PemeriksaanFisik
1.
Umum
a.
Keadaan umum :
b.
Kesadaran : GCS:
…. (E : , M: , V: )
c.
Tanda-tanda vital :Nadi : RR
: S : TD
:
d.
Antropometri : Tinggi
badan : Berat badan :
e.
Status gizi :
Status gizi :
2.
Head to toe
a.
Kepala :
b.
Mata :
c.
Hidung :
d.
Telinga :
e.
Mulut :
f.
Leher :
g.
Thorax, bentuk :
1)
Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
2)
Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
h.
Pemeriksaan payudara
Inspeksi:
Palpasi:
i.
Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Percusi:
Palpasi:
j.
Genetalia
Vulva:
Perineum:
Vagina:
Anus:
Urethra:
k.
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :
Keterangan :
0
: otot paralisis total
1
: tidak ada gerakan, ada kontraksi
2
: gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3
: gerakan normal menentang gravitasi
4
: gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5
: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
l.
Integumen :
VII. Terapi
Tanggal :
|
No
|
Jenis
|
Dosis
|
Melalui
|
Indikasi
|
|
|
|
|
|
|
VIII. Pemeriksaan Penunjang
-
Hasil Uji Laboratorium,
Tanggal :
|
No
|
Pemeriksaan
|
Nilai (Satuan)
|
Nilai Normal
|
Interpretasi
|
|
|
|
|
|
|
-
X-Ray
-
USG :
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Mahasiswa :…………………………….
Tanggal / jam pengkajian :……………..........................
Rumah sakit : ………………………….....
Rumah sakit : ………………………….....
Nama Ayah dan Ibu
: …………………………….
RIWAYAT
KELAHIRAN YANG LALU
|
Tahun
lahir
|
L/P
|
BB lahir
|
Keadaan
bayi
|
Komplikasi
|
Jenis
persalinan
|
Tempat
lahir
|
Ket
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STATUS KEHAMILAN IBU
G……………….P…………….A…………….
Usia
kehamilan :……………….
Pemeriksaan
antenatal :………………..
Presentasi
bayi :……………….
Komplikasi
antenatal : ……………….
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB
:……/……. Persalinan di
:………………….
Keadaan umum ibu
:………… Tanda vital :………………….
Jenis persalinan :…………Proses
persalin :kala I…………….jam
Indikasi
:…………..Kala II ………….jam
Komplikasi persalinan ibu :……Fetus …...kondisi ketuban ………Lamanya ketuban
pecah : ………………………………
KEADAAN
BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal :……………….. jam :………jenis kelamin :……....
Kelahiran
: tunggal / gemeli
NILAI
APGAR
|
Tanda
|
0
|
1
|
2
|
Jumlah
|
|
Frekuensi
jantung
Usaha
nafas
Tonus otot
Reflek
Warna kulit
|
0 tidak
ada
0 tidak
ada
0 lumpuh
0 tidak
bereaksi
0 biru / pucat
|
0 < 100
0 lambat
0
ekstremitas fleksi sedikit
0 gerakan
sedikit
0 tubuh
kemerahan tangan dan kaki biru
|
0 > 100
0 menangis
kuat
0 gerakan
aktif
0 reaksi
melawan
0 kemerahan
|
|
Ket : Penilaian menit ke-1 :
Penilaian menit ke-5:
Penilaian menit ke 10 :
Tindakan
resusitasi :………….
Plasenta :
- Berat : ………….
- Ukuran : …………
- Kelainan :
………….
Tali pusat :
- Panjang :………………
- Jumlah
pembuluh darah :………………
- Kelainan : ……………..
PENGKAJIAN
FISIK :
Umur
:………………..hari :………………… jam: ………………
Berat
badan :………………
Panjang badan :……………
Suhu : …………………….
KEPALA
Bentuk ( )
bulat
(
) lain-lain :
Kepala (
) molding
(
) kaput
(
) cephal hematom
Ubun-ubun : Besar :…………
Kecil : …………
Sutura :………..
Mata : posisi ……….
(
) kotoran
(
) perdarahan
Telinga : posisi ………….
Bentuk ………….
( ) lubang telinga
( ) keluaran
Mulut : ( ) simetris
( ) palatum mole
( ) gigi
Hidung
: ( ) lubang hidung
( ) keluaran
( ) pernafasan cuping hidung
( ) pergerakan leher
Leher
( ) pergerakan leher
TUBUH
Warna (
) pink
( ) pucat
( ) sianosis
( ) kuning
Pergerakan (
) aktif
( ) kurang
Dada ( ) asimetris
( ) retraksi
( ) sesak
PUNGGUNG
Keadaan punggung ( ) asimetris
( ) pilonidal dimple
Fleksibilitas tulang punggung ( )
kelainan
GENETALIA
Laki-laki : ( ) hypospdius
( )
epispadius
Testis : …………………
Perempuan : labia minora ( ) menonjol
( ) tertutup labia mayora
keluaran :……………..
Anus kelainan :…………….
EKSTREMITAS
Jari tangan : ( ) kelainan
Jari kaki :( ) kelainan
Pergerakan
:( ) tidak aktif
: ( ) asimetris
: ( ) tremor
: ( ) rotasi paha
Nadi brachial
:……………
Femoral :……………
Garis telapak kaki :……………………
Posisi : Kaki ………………
Tangan………………
STATUS NEUROLOGI
Reflek : (
) tendon
( ) moro
( ) rotting
( ) menghisap
( ) babinski
( ) menggenggam
( ) menangis
( ) berjalan
( ) tonus
( ) leher
JANTUNG dan PARU
Bunyi nafas ( ) ngorok
( ) lain-lain
Pernafasan…………………… x/mnt
Denyut jantung :………………..x/mnt
Perut ( ) lembek
( ) kembung
( ) benjolan
Lanugo : bising usus ………….x/mnt
Vernix :…………
Mekonium :…………….
NUTRISI
Jenis makanan : (
)ASI
( )PASI
( )lain-lain
ELIMINASI
BAB pertama : tanggal ……………jam…………
BAK pertama : tanggal …………… jam………..
TULANG
Lingkar kepala…………..……..cm
Lingkar dada……………………cm
Lingkaran perut………………..cm
Data lain yang menunjang (
lab,psikososial, dll )
PENGKAJIAN
KLIEN DALAM PELAYANAN KB
Nama
Mahasiswa :………………………..NIM :………………………
Tempat
Praktek / Ruang :………………………………………………
Tanggal
Pengkajian :…………………………………………………….
----------------------------------------------------------------------------------------
A.
Biodata
1.
Nama :
…………… Umur :………
2.
Agama :…… Pendidikan :………
3.
Pekerjaan :………….. Suku Bangsa :…………….
4.
Status Perkawinan :………… Lamanya :…………….
5.
Nama Suami :………….. Umur :…………….
6.
Agama :…… Pendidikan :…………….
7.
Pekerjaan :…………… Suku Bangsa :……………
8.
Alamat :…………….
B.
Riwayat Kesehatan
1.
Latar Belakang kunjungan
:………………………………………
2.
Yang menemani klien pada saat kunjungan
:……………………..
3.
Datang dengan rujukan siapa
:……………………………………
4.
Riwayat haid
a.
Menarrche
:………….siklus…………..lamanya…………….
b.
Masalah-masalah :……………………………………………
c.
HPHT :………………………………………………………..
5.
Riwayat kehamilan,
persalinan dan Nifas Dahulu………………..
|
No
|
G/P/A
|
BBL
|
Cara
Lahir
|
Penolong
|
L/P
|
Umur
|
H/M
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
Riwayat Menyusui (saat ini)
Menyusui
: Ya / Tidak
Usia Anak terkecil :………rencana disapih pada usia anak
:…….
Penggunaan
PASI :………………………………………………..
7.
Riwayat kontrasepsi yang lalu
:…………………………………...
Type
yang digunakan :……………………………………………
Kapan
menggunakan :…………………………………………….
Tujuan
menggunakan :……………………………………………
Masalah-masalah
yang terjadi :…………………………………
Berhenti
: Ya / Tidak Jika Ya, kapan :……………………………
Rencana KB yang akan digunakan :………………………………
8.
Riwayat Pengobatan / Rokok/ Alkohol
Obat yang pernah/sedang digunakan :…………………………….
Tujuan pengobatan :………………………………………………
Cara pembelian :…………………………………………………..
Ketergantungan dengan rokok : Ya/tidak, banyaknya
:….perhari
Ketergantungan dengan alcohol : Ya/Tidak, banyaknya
:…perhari
9.
Riwayat kesehatan
atau masalah-masalah yang lalu………………...........................................................................
10.
Riwayat kesehatan /
penyakit yang sedang dialami saat ini :
Keadaan Umum :………………………………………………….
Status Antripometri :……………………………………………...
Tanda Vital :………………………………………………………
11. Pengetahuan
klien tentang KB : tahu /sedikit tahu/tidak tahu…….
Manfaat KB :……………………………………………………
Cara / alat kontrasepsi :…………………………………………
…………………………………………………………………….
Keunggulan dan kelemahan masing-masing cara :……………….
…………………………………………………………………….
Sarana pelayanan KB :……………………………………………
Indikasi dna kontraindikasi penggunaan masing-masing cara
:…..
Kemungkinan efek samping :……………………………………..
Cara /jenis yang dipilih kliend an pasangannya :…………………
PENGKAJIAN MENOPAUSE
DATA PRIBADI
Nama klien : …………………………………
Tanggal lahir /
usia : ………………………………
Alamat : ……………………………..
Status
perkawinan : …………………………….
Pendidkan : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Suku : ………………………………
Agama : ……………………………..
Usia saat
menikah : ……………………………..
Jumlah anak : …………terdiri dari
………laki-laki………perempuan……..
RIWAYAT
MENSTRUASI
Usia awal
menstruasi : …………………..tahun
Siklus menstruasi : teratur / tidak teratur
- Lama siklus
:……………….hari
- Lama
menstruasi : ………….hari
- Karakteristik
perdarahan : ………………..
- Premenstruasi
sindrom : ………………….
PAP smear : pernah
/ belum pernah * bila pernah hasilnya :………….
RIWAYAT
MENOPAUSE
Usia mulai
menopause :…………………tahun
Perdarahan setelah
menopouse : pernah/tidak, jelaskan
:……………….
Perubahan –
perubahan setelah menopause
·
Keringat dingin di
malam hari : ya / tidak ……………….
·
Gangguan tidur : ya / tidak ……………
·
Sakit kepala : ya / tidak ……………
·
Gangguan pada saat
berhubungan suami istri : ya / tidak ………
·
Mudah marah : ya / tidak
……………
·
Mudah tersinggung : ya / tidak ……………
·
Mudah lelah : ya / tidak
……………
Upaya yang telah dilakukan klien untuk
mengatasi perubahan-perubahan tersebut :
- Olah raga :
ya / tidak :…………
- Kegel
exercises :
ya / tidak :…………
- Rekreasi :
ya / tidak :…………
- Intake
kalsium :
ya / tidak :…………
- Menjauhi coffein,alkohol,rokok :
ya / tidak :…………
SARAN DARI PERAWAT
:……………………………..
Yogyakarta
,……………………..
Pembimbing Mahasiswa
(……………………..) (…………………………)
PENGKAJIAN GINEKOLOGY
Tanggal
pengkajian : Nama mahasiswa :
Jam
pengkajian : NIM :
Ruang :
A. Pengkajian
1.
Identitas/biodata
Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. RM :
Nama PJ :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
2.
Data subyektif
a.
Keluhan utama
b.
Riwayat dirawat
c.
Riwayat menstruasi
1)
Haid pertama :
2)
Teratur/tidak teratur :
3)
Siklus :
4)
Lamanya :
5)
Banyaknya :
6)
Sifat darah :
7)
Dismenorrhoe :
d.
Riwayat kehamilan, persalinan
dan nifas yang lalu
|
No
|
Umur
|
UK (mgg)
|
Sex
|
Tempat lahir
|
Komplikasi
|
Bayi
|
Nifas
|
|||
|
Ibu
|
Bayi
|
PB/BB
|
Keadaan
|
Laktasi
|
Keadaan
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
e.
Riwayat kehamilan ini
1)
Hari Pertama haid terakhir :
2)
Taksiran persalinan :
3)
Keluhan-keluhan pada trimester
I
Keluhan-keluhan pada trimester II
Keluhan-keluhan pada trimester III
4)
Keluhan yang di rasakan (bila
ada jelaskan)
-
Kelelahan :
-
Mual/muntah:
-
Nyeri perut :
-
Panas :
-
Sakit kepala :
-
Penglihatan :
-
Nyeri BAK :
-
Gatal pada vagina :
-
Pengeluaran cairan pervaginam :
-
Nyeri, kemerahan, tegang pada
tungkai :
-
Oedema ekstremitas :
5)
Diet/makan
-
Makan sehari-hari:
-
Perubahan makan yang dialami :
6)
Pola eliminasi
7)
Pola aktivitas sehari-hari
a)
Pola istirahat tidur :
b)
Pola kebersihan :
c)
Seksualitas :
d)
Pekerjaan :
8)
Imunisasi :
9)
Kontrasepsi yang pernah
digunakan :
f.
Riwayat penyakit sistemik yang
pernah diderita
-
Jantung :
-
Ginjal :
-
Asma/TB paru :
-
Hepatitis :
-
DM :
-
Hipertensi :
-
Epilepsi :
g.
Riwayat penyakit keluarga
h.
Riwayat psikososial, sosial,
spiritual
3.
Data objektif
PemeriksaanFisik
·
Umum
a.
Keadaan umum :
b.
Kesadaran : GCS:
…. (E : , M: , V: )
c.
Tanda-tanda vital :Nadi : RR
: S : TD
:
d.
Antropometri : Tinggi
badan : Berat
badan :
e.
Status gizi :
Status gizi :
·
Head to toe
Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Mulut
Inspeksi :
Palpasi :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Thorax, bentuk :
Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Percusi:
Auscultasi:
Payudara
Inspeksi:
Palpasi:
Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Percusi:
Palpasi:
Genetalia
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :
Keterangan
:
Integumen :
IX. Pemeriksaan
Penunjang
-
Hasil Uji Laboratorium,
Tanggal :
|
No
|
Pemeriksaan
|
Nilai (Satuan)
|
Nilai Normal
|
Interpretasi
|
|
|
|
|
|
|
-
X-Ray
-
USG
X.
Terapi
Tanggal :
|
Jenis
|
Dosis
|
Melalui
|
Indikasi
|
|
|
|
|
|
