contoh penolakan tindakan medis

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama   : Ahmad Bagus Hartono (L)
Umur   : 40 tahun
Alamat : Jl.Manggisan 35 Banguntapan Bantul YogyakartaA

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang tua dari :
Nama   :  Defita Amira (P)
Umur   :  12 tahun

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupaoperasi usus buntu
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Yogyakarta 17 Juni 2011
Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

                                                                       

(dr. Wahyu Anggara)                                                  (Ahmad Bagus Hartono)