SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN OPERASI
Saya yang
bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : H.Ahmad Safrudin
Umur : 43 tahun
Alamat : Jl.Periangan 22
Purwokerto
Hubungan
keluarga : Ayah
Dari nama pasien : Henggar Ar
Rasyid
Bertindak untuk
dan : Operasi
Bedah tulang
Atas nama pasien :
Henggar Ar Rasyid
Dengan ini
memberi ijin kepada : RS Siaga
Medika
Untuk melakukan
tindakan medis : Operasi bedah tulang
Pada nama pasien : Henggar Ar Rasyid
No rekam medik
: 3356766554911
Persetujuan ini
saya berikan untuk pembiusan umum juga pembiusan lokal yang diperlukan dalam
tindakan operasi . Bila pada waktu operasi berlangsung ternyata dilakukan
operasi lain demi kepentingan atau keselamatan jiwa saya memberi ijin kepada dokter atau dokter
lain untuk melakukan operasi yang dimaksud .
Kepada saya telah
dijelaskan tentang prosedur ,harapan dan resiko dari tindakan operasi ini dan saya telah
memahaminya.
Saya
akan meyakini dokter beserta tim akan berusaha sebaik mungkin dan saya memahami
tidak ada jaminan bahwa operasi akan selalu berhasil dengan baik dan saya tidak
akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan sesuai standar profesi .
Persetujuan ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada pemaksaan dari pihak
manapun.
Banyumas,17
Juni 2011
Pukul
13.00 WIB
Yang
memberi persetujuan
(H.Ahmad
Safrudin)
Saksi
–saksi
Nama
Alamat
Ttd
1.
Masdar
Al amsa Jl.Pahlawan,Purwokerto
Masdar
Al amsa Jl.Pahlawan,Purwokerto
2.
Saad
Muhadi Jl,Periangan
,Purwokwrto
Tidak ada komentar:
Posting Komentar